Intakeformulier Kind

geslacht geslacht jongen meisje

Voornaam

Achternaam

Straat + huisnummer

Postcode

Woonplaats

e-mail

Geboortedatum

Gewicht

Lengte

Naam zorgverzekering

Hoe heb je mij gevonden?

Wat is je belangrijkste hulpvraag?

Hoelang ervaart je kind deze klacht(en)?

Ervaar je kind daarnaast nog andere klachten?

Ervaart je kind huidklachten die je wilt bespreken?

Welke acties heb je zelf al ondernomen voor het verbeteren van deze klachten?

Heeft een arts onlangs een diagnose gesteld? Zo ja, welke?

Heeft een arts in het verleden een diagnose gesteld? Zo ja, welke?

Heeft een arts allergieën en/of intoleranties bij je kind vastgesteld?

Gebruikt je kind medicijnen? Zo ja, welke en waarvoor?

Heeft je kind een mRNA vaccin gehad? En zo ja hoevaak?

Heeft je kind regelmatig antibiotica gebruikt?

Meisjes: gebruik je de anticonceptiepil en hoe verloopt je cyclus?

Gebruikt je kind supplementen? Zo ja, wat en van welk merk?

Hoeveel gram groente eet je kind dagelijks?

Hoeveel stuks fruit eet je kind dagelijks?

Eet je kind dierlijke producten?

Hoevaak eet je kind vette vis/ avocado/ ongebrande noten/ zaden enz.?

Wat eet je kind meestal als ontbijt?

Wat eet je kind meestal als lunch?

Wat eet je kind meestal als diner?

Eet je kind tussendoortjes? Zo ja hoe vaak op een dag en wat eet het dan?

Wat drinkt je kind dagelijks en hoeveel?

Welk type ontlasting heeft je kind meestal? Zie Bristol Stool Chart

Hoevaak heeft je kind ontlasting?

Wat is het dagelijkse bewegingspatroon?

Beoefen je kind een sport?

Ervaart je kind dagelijks veel stress?

Slaap je kind goed in en door en hoeveel uur?

Wanneer voelt deze afspraak voor jou geslaagd?

Toestemming Toestemming JA, ik geef toestemming om mijn gegevens te verzamelen.