Intakeformulier

aanspreektitel aanspreektitel dhr mevr.

Voornaam

Achternaam

Straat + huisnummer

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

E-mailadres

Geboortedatum

Gewicht

Lengte

Naam zorgverzekering

Hoe heb je mij gevonden?

Wat is je belangrijkste hulpvraag?

Hoelang ervaar je deze klacht(en)?

Ervaar je daarnaast nog andere klachten die je wilt bespreken?

Welke acties heb je al eerder ondernomen voor het verbeteren van je klachten?

Heeft een arts onlangs een diagnose gesteld? Zo ja, welke?

Heeft een arts in het verleden een diagnose gesteld? Zo ja, welke?

Heeft een arts allergieën en/of intoleranties bij je vastgesteld?

Gebruik je medicijnen? Zo ja, welke en waarvoor?

Heb je een mRNA vaccin gehad? En zo ja hoevaak?

Heb je (recent) antibiotica gebruikt?

Dames: gebruik je de anticonceptiepil en hoe verloopt je cyclus?

Gebruik je supplementen? Zo ja, wat en van welk merk?

Hoeveel gram groente eet je dagelijks?

Hoeveel stuks fruit eet je dagelijks?

Eet je dierlijke producten?

Hoevaak eet je vette vis/ avocado/ ongebrande noten/ zaden enz.?

Wat eet je meestal als ontbijt?

Wat eet je meestal als lunch?

Wat eet je meestal als diner?

Eet je tussendoortjes? Zo ja hoe vaak op een dag en wat kies je dan?

Wat drink je dagelijks en hoeveel?

Welk type ontlasting heb jij meestal? Zie Bristol Stool Chart

Hoevaak heb je ontlasting?

Wat is je dagelijkse bewegingspatroon?

Beoefen je een sport?

Ervaar je dagelijks veel stress?

Slaap je goed in en door en hoeveel uur?

Rook je? Zo ja hoeveel?

Drink je alcohol? Zo ja, hoeveel?

Gebruik je drugs? Zo ja welke en hoevaak?

Wanneer voelt deze afspraak voor jou geslaagd?

Toestemming Toestemming JA, ik geef toestemming om mijn gegevens te verzamelen.