Intakeformulier

Voornaam

Achternaam

Straat + huisnummer

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

E-mailadres

Geboortedatum

Gewicht

Lengte

Naam zorgverzekering

Hoe heb je mij gevonden?

Wat is je belangrijkste hulpvraag?

Hoelang ervaar je deze klacht(en)

Ervaar je daarnaast ook nog andere klachten die je wilt bespreken?

Welke acties heb je al eerder ondernomen voor het verbeteren van je gezondheid?

Heeft een arts onlangs een diagnose gesteld? Zo ja, welke?

Heeft een arts in het verleden een diagnose gesteld? Zo ja, welke?

Zijn er allergieën en/of intoleranties vastgesteld?

Gebruik je medicijnen? Zo ja, welke en waarvoor?

Heeft u een mRNA vaccin gehad? En zo ja hoevaak?

Heb je (recent) antibiotica gebruikt?

Dames: gebruik je de anticonceptiepil en hoe verloopt je cyclus?

Gebruik je supplementen? Zo ja, wat en welk merk?

Hoeveel gram groente eet je dagelijks?

Hoeveel stuks fruit eet je dagelijks?

Eet je dierlijke producten

Hoevaak eet je vette vis/ avocado/ ongebrande noten/ zaden enz.?

Welke voedingsproducten eet je in de ochtend?

Welke voedingsproducten eet je in de middag?

Welke voedingsproducten eet je in de avond?

Heb je regelmatig behoefte aan tussendoortjes en wat kies je dan?

Wat drink je dagelijks en hoeveel?

Welk type ontlasting heb jij meestal? Zie Bristol Stool Chart

Hoevaak heb je ontlasting?

Heb je nooit/soms/regelmatig/altijd last van bloedend tandvlees?

Wat is je bewegingspatroon?

Ervaar je veel stress?

Slaap je goed in en door en hoeveel uur?

Rook je? Zo ja hoeveel?

Gebruik je drugs? Zo ja welke en hoevaak?

Drink je alcohol? Zo ja, hoeveel?

Wanneer is deze afspraak voor jou geslaagd?

Toestemming Toestemming JA, ik geef toestemming om mijn gegevens te verzamelen.